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《病历书写基本规范》昨起实施 医生不能再写“天书”了
昨日，九龙坡区,一医生书写的病历字迹潦草 记者 张路桥 摄
《病历书写基本规范》昨起实施
医生不能再写“天书”了 家属不签字医院可代签
商报讯（记者 陈瑜 叶慧娟）3月1日起，《病历书写基本规范》、《海岛保护法》、《律师事务所名称管理办法》等一批法律法规正式实施。其中修订完善后的《病历书写基本规范》实施后，2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》同时废止。
病历 一般人也能看懂了
■规定：病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
■背景：病历、处方、化验单……以前，医生的字迹总是龙飞凤舞。这些一般人看不懂的“天书”，医生护士们就都能看懂吗？也不尽然。在中国，有患者以病历书写潦草耽误治疗为由状告医院的新闻；在国外，因医生字迹潦草致使医院损失惨重的例子也不鲜见。
■说法：进入无纸化办公时代，很多医院开始推广电脑处方，医生写“天书”的情况得到了一定程度的缓解。技术支持加上法制规范，一般人也能看懂专业医学文书的日子，不远了。
签字 家属不签医院代签
■规定：为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
■背景：去年8月22日凌晨，彭水37岁产妇谭芳菊因难产到新桥医院抢救，产妇大出血需紧急输血，但其丈夫杨光友拒绝签字。为抢救产妇以及孩子，医院代签字进行了输血，后母子平安。
据不少医生反映，有时患者送到医院后已失去意识，身边也没有亲属，如果“不签字就不能做手术”，往往会耽误宝贵的抢救时间。
■说法：多数人肯定方案，认为既为患者争取到了挽救生命的时间，也为医院和医护人员更好地救死扶伤提供了保障，一定程度上降低了医患纠纷发生的几率。但也有不同声音，不少患者就担心是否会引起患者“被手术”。
记者调查
重庆还有医生写“天书”
昨日，记者调查了我市部分医院，大多数医生病历书写都十分规范，但仍有个别医院医生写“天书”，让患者大呼“看不懂”。
昨日下午，记者因咽喉疼痛到重医附一院耳鼻喉科就诊，医生给记者的病历书写规范、记者能够很清楚地了解自己的病情和处方。该科主任胡国华告诉记者，该院早就对医生书写病历提出了规范要求，不能再写“天书”病历敷衍患者。
记者随后对大坪医院、新桥医院、西南医院、沙区人民医院、西郊医院、高新区人民医院等门诊部进行调查发现，病历书写规范早就成为门诊医生必须遵守的规定之一，大部分医生都能遵照执行。
但记者在九龙坡区前进路某二甲医院内科暗访时发现，医生检查了记者的咽喉并询问了相关情况后，在病历上用蓝色圆珠笔快速书写，并开了处方。虽然整个病历上只有5行不足50个字，但整个书写很潦草，很多字都是靠常识才能猜出来的。
一名在其他科室拿了检查结果的患者拿出了她之前在该院看病的病历，上面同样书写得龙飞凤舞，该患者承认“医生写的我也看不懂”。
“病历书写潦草，医生有时也是不得已！”高新区人民医院一位不愿透露姓名的医生告诉记者，有时病人太多，医生为节约时间在书写病历时不自觉的会潦草，某些医生写的字，过段时间他自己都不一定认识。
也有医院负责人坦言，病历新规对书写病历的时间、项目、内容等都做了严格规定，如果完全参照执行，在病人多、时间紧的情况下，恐怕医生还有一个适应过程，短期完全达标还不现实。
市卫生局有关负责人昨日表示，病历书写规范我市早已实行，病历新规出台之后，他们将监督该新规的落实，让每一位患者都能明明白白的看懂病历、处方。如果发现有医生继续书写“天书”病历，将会对其进行处理。 |
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发表于 2010-3-2 15:54:37
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